Hallux valgus
L’hallux valgus est la déformation du pied la plus fréquente.
Hallux valgus
Elle frappe le gros orteil qui est dévié en dehors et se couche sur ses voisins. Une bosse interne se forme communément appelée « oignon » qui outre son coté inesthétique est à l’origine d’un conflit douloureux avec la chaussure. Cette inadéquation entre le contenu et le contenant se retrouve également dans la « Bunionette » qui est la déformation symétrique se l’hallux valgus mais affectant le cinquième et petit orteil dont la bosse saille cette fois au bord externe du pied.
Bunionette
Hallux Valgus
La majorité des patients victime de cette affection pense qu’il s’agit d’un os qui a poussé et qu’il suffit de le raboter pour entrainer une guérison. Or cette explication ne correspond pas du tout à la réalité qui est bien plus complexe.
On peut ainsi la résumer :
la saillie osseuse n’est pas une bosse qui s’est ajoutée au squelette normal mais c’est le sommet d’un angle entre deux os qui devraient être normalement alignés et qui ne le sont plus
Schéma de l’hallux valgus
LES CAUSES
Il y’a trois causes d’hallux valgus
- Prédispositions congénitales
On retrouve ‘dans 2/3 des cas une tendance familiale sans néanmoins qu’on puisse parler d’hérédité réelle
- Prédisposition selon le sexe
Sur 100 cas d’hallux valgus, il y a 95 femmes. On attribue cette prédisposition a une plus grande laxité ligamentaire
- Longueur du premier orteil let son conflit avec la chaussure
- On distingue :
- Les pieds grecs(11%)
- Les pieds carrés (27%)
- Les pieds égyptiens (62%)
Plus le premier orteil est long, plus s’exerce l’effet coercitif de la chaussure à talons hauts et à bouts pointus
La déformation
L’existence de cette déformation ne grève pas bien sur le pronostic vital, mais il peut affecter sérieusement le confort de vie de ceux qui en sont la victime.
Au stade débutant la maladie évolue par poussées, chacune d’entre elles majorant un peu la déviation de l’orteil. Chacune de ces poussées est à l’origine de manifestations douloureuses au niveau des articulations par distension des ligaments les maintenant en place.
Au stade de la déformation acquise et bien sur en fonction de son importance le problème du chaussage se pose d’une manière parfois cruciale.
La saillie de la tête peut être à l’origine d’un conflit très douloureux avec la chaussure source d’ulcération dont la surinfection est redoutable
Ulcération de la tête métatarsienne au contact de la chaussure
Combien de patientes au terme d’achats multiples et onéreux remplissant leurs placards d’escarpins inutiles, démissionnent et abandonnent tout espoir de féminité ou tout simplement d’esthétique au profit du confort de chaussures larges et souples présentant l’avantage de se laisser facilement déformer. Combien d’entre elles quand elles viennent voir le chirurgien ont épuisé toutes les ressources des pommades adoucissantes des appareillages locaux et des soins répétés de pédicurie.
Difficile de se chausser malgré les pansements locaux
D’autant que le gros orteil en position anormale ne tarde pas à gêner fâcheusement ses voisins au dessus ou au dessous desquels il passe sans vergogne quand il ne les refoule pas tous en dehors en coup de vent externe.
Coup de vent latéral
Déformés à leur tour ces orteils sont par ailleurs anormalement sollicités par une mauvaise répartition du poids du patient à la marche. Le gros orteil ne prenant plus sa part de pression ils sont victimes d’un surcroit de contraintes, ce qui majore leur déformation en griffe ou en marteau, voire même cause des fractures de fatigue. Les douleurs de l’avant pied ainsi générées sont très invalidantes et le plus souvent mal compensées par le port de semelles orthopédiques même quand celles- ci sont performantes et adaptées. Il faut savoir que la souffrance des petits orteils représente près de la moitié des motifs de consultation et que leur traitement comporte le plus souvent obligatoirement celui de l’ensemble du pied excluant tout acte isolé à leur niveau sous peine d’échec ou de récidive.
Durillons plantaires par transfert de charge sous la tête du 2e orteil
Historique
Le traitement chirurgical de cette affection à parfois laissé dans la mémoire des patients de fâcheux souvenirs ou s’associaient des douleurs importantes, des résultats esthétiques médiocres et une invalidité parfois définitive. Pratiquée en effet par des chirurgiens généralistes la technique chirurgicale de l’hallux valgus a longtemps été approximative.
Examens préopératoires
Deux examens préopératoires (clinique et radiologique) sont pratiqués :
- clinique pour voir si l’acte sera limité au premier rayon ou si s’il sera nécessaire d’agir sur les rayons voisins en particulier sur le deuxième souvent déformé en marteau ou luxé par le transfert de charge
- radiologique par une exploration dans les 3 plans de l’espace : horizontal dorsoplantaire, vertical profil en charge et enfin frontal pour bien préciser le déplacement des os sésamoïdiens situés sous la tête métatarsienne.
Technique opératoire
Les techniques opératoires sont fonction du type de pied et de l’importance du déplacement mais elles ont toutes en commun l’ostéotomie du premier métatarsien .En revanche le siège de l’ostéotomie et la forme du trait peuvent être soumis à des variations avec l’enjeu impératif de conserver au maximum le capital osseux du patient sans lequel tout échec risque de devenir irréversible.
Historique
Pendant longtemps le traitement a été schématique et source de déboires
- Si l’âge du patient était inférieur à 30 ans, on conseillait une chirurgie décrite par Mac Bride avec un transfert tendineux exposant au risque d’hypercorrection très mal vécu
- Si l’Age excédait 30 ans on réséquait la base de la première phalange, ce qui créait un orteil très raccourci, ballant, non fonctionnel avec de graves conséquences sur la répartition de la charge à l’appui
Mac Bride principe et hypercorrection
Orteil raccourci après opération de Keller et désorganisation des orteils intermédiaires
Keller : raccourcissement du gros orteil, arthrose de l’articulation, conflit des appareils phalangiens, ascension des sésamoïdes
La survenue de praticiens spécialisés dans cette discipline a depuis une quinzaine d’années complètement métamorphosé le problème. Les techniques se sont affirmées et diversifiées pour s’adapter à chaque cas
L’acte chirurgical se fait selon la demande sous anesthésie générale ou sous anesthésie locale.
La voie d’abord
La tendance est a la diminution de l’abord pour diminuer les lésions du tissu sous cutané et être performant sur l’esthétique de la cicatrice ; A l’heure actuelle le chirurgien limite son abord a une ou deux cicatrices médiales métatarsienne et phalangienne de quelques centimètres qui s’estompent progressivement a condition de ne pas les exposer au soleil pendant 6 mois
La chirurgie percutanée
Pratiquée sous contrôle d’ampli de brillance elle présente l’avantage de ne nécessiter que de très petites incisions. En revanche, elle présente l’inconvénient de ne pas permettre la pose de matériel de contention qui assure la pérennité de la correction
Celle ci ne peut se faire qu’au prix d’une immobilisation postopératoire prolongée
Devant le double risque de déplacement secondaire ou de raideur postopératoire du fait de l’immobilisation, nombre de chirurgiens spécialisés l’ont abandonnée pour le traitement du premier rayon et ne la limitent qu’au traitement des orteils intermédiaires, ce qui paraît une sage décision.
Examens préopératoires
Deux examens préopératoires (clinique et radiologique) sont pratiqués :
- clinique pour voir si l’acte sera limité au premier rayon ou s’il est nécessaire d’agir sur les rayons voisins, en particulier le deuxième s’il st en marteau ou luxé(fig. 7)
- radiologique par une exploration de la déformation dans les 3 plans de l’espace :
face dorso plantaire, profil en charge et enfin frontal pour bien préciser la position des sésamoïdes et la rotation du premier métatarsien (fig 8)
La technique opératoire
Elle se déroule en 4 temps. Le 3e temps est variable selon les auteurs et l’importance du déplacement, non dans le principe qui corrige l’angulation anormale entre le métatarsien et la phalange, mais dans sa modalité d’exécution.
Il consiste toujours en une ostéotomie du premier métatarsien mais il varie en fonction du siège du trait, de sa forme, du mode de fixation, de la voie d’abord.
-Temps opératoire avec consensus
- 1er temps
Libération latérale par section du tendon conjoint et du ligament métatarso sésamoïdien jusqu’a possibilité de réduction passive du déplacement en valgus
- 2e temps
Ostéotomie de soustraction médiale de la phalange (fig 9)
- 4e temps
Exostosectomie et remise en tension capsulaire
- 3e temps
Variable non dans le principe mais dans le mode d’exécution
Il consiste en une ostéotomie du premier métatarsien (M1) visant a corriger sa divergence avec le deuxième métatarsien
Le trait d’ostéotomie peut en effet varier selon son siège plus souvent distal rétro capital, mais volontiers basal en cas de grosse déformation et selon sa forme
Principe de l’ostéotomie type SCARF
SCARF + ostéotomie de phalange
Suites opératoires
La prise en compte de la douleur postopératoire a été un des premiers impératifs.
Nettement diminuée grâce à la rigueur de l’acte chirurgical elle est en outre bien contrôlée par les médicaments antalgiques. Elle est ainsi devenue très tolérable et ne dure pas plus de deux à trois jours.
La majorité des interventions se pratique en chirurgie ambulatoire
A sa sortie le patient dispose de son compte rendu opératoire, de son ordonnance, et est porteur d’un pansement qui est maintenu en place 15 jours ;il peut poser le pied par terre dés le lendemain de l’intervention à condition bien sur d’avoir un appui modéré et assisté par une paire de cannes béquilles et une chaussure postopératoire adaptée.
Dés le 15e jour date du premier pansement avec le chirurgien l’appui peut devenir total.
L’inconvénient majeur de l’intervention est l’augmentation transitoire du volume du pied du fait de l’œdème quasi constant qui peut durer jusqu’au deuxième mois empêchant le port de chaussures normales au profit de chaussures souples et plates.
Le vrai problème n’est pas que le patient souffre en se chaussant mais qu’il ne peut pas rentrer dans sa chaussure tant que le pied est gonflé.
La durée de l’arrêt de travail est variable selon le trajet professionnel en transports en commun et le type de métier. Il va de 21 jours à 2 mois.
Le fait majeur de ces nouvelles techniques est la régularité de ses résultats qui dans 97% des cas assure à la fois une fonction et un aspect esthétique très satisfaisant. Le principe de retarder au maximum l’intervention est caduc car les résultats sont d’autant meilleurs que la déformation est moins importante et surtout qu’elle ne retentit pas sur les orteils voisins.
Notre établissement s’est spécialisé dans le traitement des affections du pied .Il a su former une équipe multidisciplinaire qui rassemble des médecins rhumatologues, des pédicures, des podologues, des ostéopathes, des radiologues spécialisés en échographie et en IRM du pied, des kinésithérapeutes, et enfin des chirurgiens aptes à prendre en charge tous les types de problèmes que peuvent poser des pieds .
L ‘équipe se réunit une fois par moi (STAF) pour étudier collectivement er gratuitement les cas difficiles en présence du patient. Une telle structure par la répartition des responsabilités et la collectivité des décisions, permet d’assurer le maximum d’efficacité et de sécurité aux patients
